Comece por aqui
Três coisas que ninguém conta no dia do diagnóstico.
A doença tem duas frentes. A clínica, que é do seu médico. E a do acesso ao tratamento, que é uma briga de papel, prazo e insistência. Você não precisa cuidar das duas sozinho, e não precisa entender de direito para vencer a segunda. Precisa apenas seguir uma ordem.
O direito ao tratamento existe, e tem regras. A Constituição garante a saúde como direito de todos e dever do Estado. A Justiça reconhece esse direito todos os dias, mas em 2024 o Supremo Tribunal Federal fixou critérios claros para o que o paciente precisa provar. Quem chega com o dossiê completo costuma ganhar; quem chega só com a receita costuma perder.
O relatório do seu médico decide quase tudo. Não é o advogado que convence o juiz: é o médico, por escrito. Por isso esta página gasta tanto espaço explicando como pedir esse relatório e o que ele precisa dizer.
Respire. Nada aqui precisa ser feito hoje inteiro. Leia o caminho, veja em que passo você está e faça só o próximo.
O caminho, em cinco passos
A ordem importa: cada passo produz o documento que o passo seguinte exige.
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1
Converse com o médico e peça o relatório
Leve a esta consulta o roteiro da seção Falar com o médico. O relatório precisa dizer por que este tratamento, por que não os que o SUS ou o plano já oferecem, e qual a evidência científica. Sem esse relatório, nenhum dos passos seguintes funciona.
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2
Faça o pedido administrativo
No SUS: protocole o pedido na Secretaria de Saúde do seu município ou do Estado (a farmácia de alto custo orienta onde), com o relatório, a receita e os exames. Guarde o número do protocolo.
No plano de saúde: peça a autorização pelo canal oficial da operadora (aplicativo, site ou central), anote o protocolo e, se houver negativa, exija a resposta por escrito: a ANS obriga a operadora a informar o motivo da negativa por escrito quando o beneficiário pede (RN 395/2016).
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3
Guarde a negativa e todos os protocolos
A negativa por escrito é hoje um requisito para a ação judicial contra o SUS, e é a peça central da ação contra o plano. Guarde e-mails, prints, cartas e o número de cada ligação. Se o pedido ficar sem resposta por prazo excessivo, o silêncio também conta, desde que documentado.
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4
Reúna os documentos e procure ajuda
Com a lista da seção Documentos em mãos, procure uma associação de pacientes, a Defensoria Pública, se a renda permitir, ou um advogado da sua confiança. A associação costuma saber quem já venceu a mesma negativa e encurta o caminho.
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5
Se for preciso, a Justiça
A ação pede uma decisão de urgência (liminar). Com o dossiê completo, o juiz costuma decidir em poucos dias; antes dele, um núcleo técnico de médicos (o NatJus) lê o relatório. Contra o SUS, o processo tramita na Justiça Estadual ou na Federal, conforme o custo anual do tratamento. Contra o plano, na Justiça comum, e o Código de Defesa do Consumidor se aplica.
Como falar com o médico
O médico é seu aliado, mas ninguém o ensinou a escrever para um juiz. Ajude-o.
Os médicos escrevem relatórios para outros médicos. O juiz, o perito do NatJus e o auditor do plano leem esse relatório procurando respostas a perguntas específicas. Quando o relatório não as responde, o pedido é negado, mesmo que a indicação esteja certa. A boa notícia é que a lista de perguntas é conhecida. Leve-a à consulta.
O que dizer na consulta
"Doutor, eu vou pedir este tratamento administrativamente e, se for negado, na Justiça. Para isso preciso de um relatório que responda, por escrito, a algumas perguntas que o juiz e o perito vão fazer. Eu trouxe a lista. Pode me ajudar com isso? Se preferir, eu deixo um modelo para o senhor adaptar."
As perguntas que o relatório precisa responder
- Qual é o diagnóstico, com CID, estágio, data e os exames que o confirmam?
- Quais tratamentos já foram feitos, com datas, e por que não funcionaram, deixaram de funcionar ou não podem ser usados neste paciente (toxicidade, contraindicação, resistência)?
- Quais são as alternativas que o SUS (ou o rol da ANS) já oferece para este caso, e por que cada uma delas não serve para este paciente? Esta é a pergunta mais importante, e a mais esquecida.
- Qual tratamento é indicado, em que dose, por quanto tempo, e com que objetivo (cura, controle, sobrevida, qualidade de vida)?
- Qual é a evidência científica? O juiz espera ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou metanálises, e diretrizes de sociedades médicas ou de agências internacionais. Citar o nome do estudo e a revista já basta; não precisa anexar.
- O medicamento tem registro na Anvisa para esta indicação? Se o uso é fora da bula (off label), o relatório precisa dizer isso e justificar.
- Qual é a urgência? O que acontece com o paciente se o tratamento demorar trinta, sessenta, noventa dias?
- O paciente tem condições clínicas de receber o tratamento?
Modelos para levar ao médico e para protocolar
Copie, adapte e entregue. Os campos em destaque são os que precisam ser preenchidos.
Os modelos abaixo são pontos de partida. O médico deve escrever com as próprias palavras e assinar com carimbo e CRM; o relatório vale pelo conteúdo, não pela forma. Use o botão para copiar o texto.
RELATÓRIO MÉDICO Paciente: [nome completo], [idade] anos, prontuário [número]. 1. Diagnóstico. O paciente é portador de [doença], CID [código], diagnosticado em [data], conforme [exames que confirmam: biópsia, imunofixação, imagem etc.]. Estágio/classificação atual: [descrever]. 2. Tratamentos já realizados. [Listar cada linha de tratamento, com datas de início e fim, resposta obtida e motivo da suspensão: progressão, toxicidade, contraindicação.] 3. Alternativas disponíveis no SUS e por que não se aplicam. As opções oferecidas pelo SUS para esta condição, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente, são [listar]. No caso deste paciente, tais opções [já foram utilizadas sem resposta / são contraindicadas por ... / não são adequadas porque ...]. Não há, portanto, substituto terapêutico disponível na rede pública para o presente caso. 4. Tratamento indicado. Prescrevo [medicamento/procedimento], [dose, via, periodicidade], por [duração prevista], com o objetivo de [controle da doença, aumento de sobrevida, qualidade de vida]. O medicamento possui registro na Anvisa sob o nº [número] [para esta indicação / para indicação diversa, tratando-se de uso off label justificado pelo item 5]. 5. Evidência científica. A indicação baseia-se em [nome do estudo, revista, ano; diretriz de sociedade médica ou agência internacional], que demonstrou [resultado principal: sobrevida livre de progressão, resposta global etc.]. 6. Urgência e prognóstico. A demora no início do tratamento implica [risco de progressão, perda de janela terapêutica, dano irreversível, risco de morte]. O paciente apresenta condições clínicas para receber o tratamento. 7. Declaro que o tratamento é imprescindível e que não há alternativa terapêutica adequada disponível no SUS para este paciente. [Cidade], [data]. [Nome do médico] · CRM [número/UF] · [especialidade] Carimbo e assinatura
RELATÓRIO MÉDICO Paciente: [nome completo], [idade] anos, beneficiário do plano [operadora e número da carteira]. 1. Diagnóstico e quadro atual: [doença, CID, data do diagnóstico, exames, situação clínica hoje]. 2. Tratamento prescrito: [medicamento, procedimento, home care com escala de horas e insumos, ou terapias com método, frequência e carga horária semanal], pelo período de [duração]. 3. Razão da escolha e comparação com as opções do rol da ANS: [quais opções cobertas existem e por que não atendem este paciente; se já foram tentadas, com que resultado]. 4. Comprovação de eficácia: a indicação está amparada em [estudos, diretrizes de sociedades médicas, recomendação da Conitec ou de agência internacional de avaliação de tecnologias em saúde, como NICE, CADTH ou FDA/EMA, quando houver], nos termos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98. 5. Plano terapêutico: [objetivos, metas, forma de acompanhamento e reavaliação, prazo]. 6. Consequências da negativa ou da demora: [descrever o risco concreto para o paciente]. Declaro que o tratamento é necessário e que a substituição por alternativa constante do rol não é adequada ao caso. [Cidade], [data]. [Nome do médico] · CRM [número/UF] · [especialidade] Carimbo e assinatura
À Secretaria [Municipal / Estadual] de Saúde de [cidade/estado] [Nome completo], CPF [número], Cartão SUS [número], residente em [endereço], telefone [número], vem requerer o fornecimento de [medicamento/procedimento, dose e quantidade], prescrito por [médico, CRM] para o tratamento de [doença, CID], conforme relatório médico e receita anexos. O tratamento é imprescindível e não há alternativa adequada disponível na rede pública para o caso, como esclarece o relatório. Requer-se resposta por escrito no menor prazo possível, em razão da urgência descrita pelo médico, e, em caso de indeferimento, a indicação expressa do motivo. Anexos: relatório médico, receita, exames, documento de identidade, Cartão SUS, comprovante de residência. [Cidade], [data]. [Assinatura] Guarde o protocolo. Se não houver resposta em prazo razoável, registre reclamação na Ouvidoria do SUS (136) e guarde o número.
À [nome da operadora] Beneficiário: [nome completo], carteira nº [número], CPF [número]. Solicito a autorização de [medicamento/procedimento/home care/terapias], prescrito por [médico, CRM] para o tratamento de [doença, CID], conforme relatório médico e pedido anexos. A cobertura é devida nos termos da Lei 9.656/98, inclusive de seu art. 10, § 13, e do Código de Defesa do Consumidor. Caso a operadora entenda pela negativa, solicito que ela seja fornecida por escrito, com a indicação do motivo e da cláusula ou norma em que se baseia, nos termos da regulamentação da ANS. Peço o registro deste pedido sob número de protocolo e a resposta no prazo regulamentar. [Cidade], [data]. [Assinatura] Envie pelo canal oficial da operadora e guarde o comprovante. Persistindo a negativa, registre reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou site da ANS) e guarde o número da demanda.
Documentos para reunir
Um envelope, físico ou no celular, com tudo isto, resolve metade do problema.
- Relatório médico completo, com carimbo, CRM e data recente (idealmente de menos de 90 dias).
- Receita ou pedido médico do tratamento, com dose e duração.
- Exames que comprovam o diagnóstico e o estágio atual.
- Histórico dos tratamentos anteriores (relatórios antigos, notas de alta, prontuário).
- Protocolo do pedido administrativo e a negativa por escrito, ou a prova de que não houve resposta.
- Três orçamentos do tratamento (farmácias ou hospitais), quando for medicamento ou procedimento.
- Documento de identidade, CPF, comprovante de residência e Cartão SUS.
- Contra o plano: contrato ou carteirinha e os últimos comprovantes de pagamento.
- Contra o SUS: comprovação de renda da família (holerites, declaração de IR ou declaração de que não tem como pagar), porque a Justiça exige prova de que o paciente não pode custear o tratamento.
Direitos além do tratamento
A doença muda a renda, o trabalho e o imposto. Estes direitos costumam ser descobertos tarde.
Quem contribui e fica incapaz para o trabalho tem direito ao benefício, e o câncer dispensa a carência de doze contribuições. O laudo precisa descrever a incapacidade, não só o diagnóstico. Pedido pelo Meu INSS.
Para quem nunca contribuiu, com impedimento de longo prazo e renda familiar por pessoa de até um quarto do salário mínimo. Pedido pelo INSS, sem exigir contribuição.
Aposentados e pensionistas com neoplasia maligna não pagam IR sobre esses proventos, e a isenção se mantém mesmo em remissão. Não vale para o salário de quem continua trabalhando. Pedido na fonte pagadora, com laudo oficial.
Permitido ao titular com câncer e também quando o dependente é o doente. Pedido na Caixa, com laudo e exames.
Processos judiciais e administrativos de pessoa com doença grave tramitam com prioridade. Basta pedir e juntar o laudo.
Exames para confirmar suspeita de câncer em até 30 dias; início do tratamento em até 60 dias do diagnóstico. O descumprimento pode ser cobrado.
O que não existe, para não criar expectativa: não há aposentadoria automática pelo diagnóstico, e a isenção de impostos na compra de carro depende de deficiência apurada em laudo, não do câncer em si.
Perguntas frequentes
As dúvidas que mais chegam, em respostas curtas.
O médico se recusou a escrever o relatório. E agora?
Explique que o relatório é sobre a indicação clínica, e não uma opinião jurídica; o médico não assume nenhum compromisso além do que já prescreveu. Ofereça o modelo. Se ainda assim houver recusa, o prontuário é seu por direito e pode ser pedido por escrito, e uma segunda opinião de outro especialista pode assinar o relatório.
O plano diz que o tratamento "não está no rol da ANS". Isso encerra a conversa?
Não. Desde a Lei 14.454/2022, o plano deve cobrir tratamento fora do rol quando há comprovação científica de eficácia, com plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Peça a negativa por escrito e reúna o relatório com a evidência.
O remédio é caro demais. A Justiça obriga o SUS a dar?
Pode obrigar, desde que provados os critérios do STF: negativa administrativa, ausência de alternativa no SUS, evidência científica de alto nível, relatório fundamentado e falta de condições financeiras. Tratamentos de custo anual muito alto vão para a Justiça Federal. O caminho ficou mais exigente, não impossível.
Quanto tempo demora?
O pedido de urgência costuma ser decidido em dias, às vezes horas, quando o dossiê está completo. O que atrasa é a falta de documento: relatório vago, negativa não escrita, orçamento faltando. Cada item da lista de documentos foi colocado ali por causa de um caso que atrasou por sua falta.
Posso pedir home care em vez de ficar internado?
Quando há indicação médica expressa, a Justiça de São Paulo considera abusiva a cláusula que exclui o home care (Súmula 90 do TJSP). O relatório precisa dizer a escala de horas, os insumos e a equipe, porque é sobre isso que a operadora vai discutir.
Meu filho tem autismo e o plano limita as sessões de terapia.
Desde 2022 a ANS tornou obrigatória a cobertura das terapias para TEA com qualquer método indicado pelo médico e sem limite de sessões. A discussão hoje é sobre rede credenciada e carga horária; o relatório deve trazer o plano terapêutico com horas semanais e metas.
Tenho diabetes e preciso de sensor e insulina que o SUS não dá.
É um dos campos mais disputados, porque muitos desses itens estão fora das listas. O que decide é a evidência no relatório: por que a insulina ou o monitoramento convencional não funcionam para este paciente, com os registros de glicemia que mostram isso.
Preciso pagar advogado?
Quem não tem condições pode procurar a Defensoria Pública, que atua nessas ações sem custo. Associações de pacientes indicam caminhos e, em alguns casos, apoio jurídico. Se contratar um advogado, o pedido de urgência não depende do pagamento de custas quando há justiça gratuita.
Onde buscar ajuda
Você não precisa fazer isso sozinho. Comece pelas associações.
Informação, grupos de apoio e orientação para pacientes com mieloma múltiplo e suas famílias. Foi por ela que esta página nasceu.
Entidades como Abrale e Instituto Oncoguia mantêm serviços de orientação sobre direitos e sabem quais negativas já foram derrubadas.
Atendimento jurídico sem custo para quem não pode pagar. Leve os documentos da lista; o atendimento é mais rápido com o dossiê pronto.
Disque ANS 0800 701 9656 e site da ANS. A reclamação abre um procedimento de mediação com a operadora e gera número de demanda, útil na ação.
Disque 136. Registra a reclamação por demora ou negativa e devolve um protocolo.
Para negativas do plano de saúde, o Procon do seu município recebe reclamação e notifica a operadora.
Se, depois de ler tudo isto, ainda restar dúvida sobre o seu caso, escreva para sospaciente@albertogermano.com. Este é um trabalho voluntário nascido dentro de uma associação de pacientes e mantido como gesto de responsabilidade social; a orientação inicial é sobre o caminho a seguir, e não substitui o atendimento profissional que o seu caso pode exigir.